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(行政裁决)征地补偿安置争议协调申请书
发布时间:2011-11-12 14:11  来源:  [ ]

1征地补偿安置争议协调申请书

 

申请人:( 姓名)  性别    民族    出生年月          

住所 (联系地址) 联系方式          邮政编码        

〔集体经济组织或单位名称、地址,法定代表人或负责人的姓名、职务、联系方式〕  

申请代表人:  (申请人超过5人以上的应推选出申请代表人)

委托代理人: (姓名)          联系方式:             

请求事项:                                          

事实和理由:                                        

 

    此致

(协调机关名称)

 

附件:1、申请人身份证明材料复印件

2、证据目录及相关证据

3、授权委托书(有委托代理人的)                                                        

                             

 

 申 请 人:(签名或者盖章)                                                                                                        

                                             

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